本フォームでのご予約は、
当日の希望時間の３時間前
までにお願い致します。お急ぎのご予約の場合はお電話にてお受けいたします。
ご確認のためご連絡する場合もありますので、お電話番号を忘れずにご記入願います。
コース選択
（必須）
▼
院内予約/出張予約をご選択ください
院内予約
出張予約
▼
院内での施術をご希望の方はこちらからお選びください
マッサージセラピー
オイルセラピー
指圧･マッサージ
アロマセセラピー
オリエントA
オリエントB
オリエントC
オリエントD
ハリ治療
ハリ治療
オリエントA
オリエントB
オリエントC
痩身ハリ
禁煙ハリ
▼
出張での施術をご希望の方はこちらからお選びください
指圧・マッサージ
ハリ・指圧マッサージ
オリエントA
オリエントB
オリエントC
ハリ治療
オイルセラピー
アロマセラピー
予約日時
（必須）
月
日
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分より
希望施術時間
（必須）
40分
60分
90分
120分
お名前
（必須）
姓
名
※漢字、または全角ひらがな・全角カタカナでご記入ください。
性別
（必須）
女性
男性
ご夫婦またはカップル
ご住所
（ホームサービスのみ必須）
都道府県名
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
栃木県
茨城県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
新潟県
富山県
石川県
福井県
長野県
岐阜県
愛知県
静岡県
三重県
大阪府
京都府
兵庫県
和歌山県
奈良県
滋賀県
岡山県
鳥取県
島根県
広島県
山口県
香川県
愛媛県
高知県
徳島県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
宮崎県
熊本県
鹿児島県
沖縄県
ホームサービスをホテル等でご利用の方は宿泊施設名と部屋番号をご記入下さい。
号室
電話番号
（必須）
E-mail
（必須）
※半角英数字でご記入ください。 例：egbok@egbok-massage.com
備考欄
Copyright (C)2006 EGBOK, Inc. All rights reserved.
麻布六本木オリエンタルセラピー 港区六本木5-18-20-301 TEL03-3586-1329
